Baclofeno para o tratamento da espasticidade / Baclofen for or treatment of spasticity

INTRODUÇÃO: A espasticidade é caracterizada por ser um distúrbio motor relacionado a reflexos de estiramento tônico (tônus muscular) com espasmos tendinosos exagerados. É sintoma frequente de outras condições que afetam o sistema nervoso central (SNC), então a incidência e a prevalência variam de acordo com elas, bem como gravidade, músculos afetados, tempo de acometimento pela doença e tratamento. No Brasil, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o tratamento da espasticidade é direcionado pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Espasticidade (2017), cuja principal terapia farmacológica abordada é a toxina botulínica do tipo A. Tendo isso em vista e o fato do baclofeno ser uma tecnologia utilizada na clínica para casos de espasticidade, o presente relatório foi elaborado com o objetivo de compreender a viabilidade do uso de baclofeno de administração oral no manejo da espasticidade para pacientes adultos, visando a incorporação do fármaco no SUS. TECNOLOGIA: Baclofeno oral. PERGUNTA: O uso de baclofeno de administração oral é eficaz, seguro e custo-efetivo para o tratamento de espasticidade em pacientes adultos? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura com o objetivo de identificar todos os estudos clínicos randomizados (ECRs) que avaliassem a eficácia e segurança do baclofeno oral em comparação com as terapias atualmente disponíveis no SUS para pacientes adultos com espasticidade. No total, foram incluídos 09 ECRs, sendo sete comparando o baclofeno com placebo e dois comparando o medicamento com diazepam. Na avaliação, não foi possível a condução de uma metanálise ou qualquer outro tipo de análise estatística que sintetize as informações apresentadas pelos ECRs devido à heterogeneidade dos estudos em relação aos desfechos e a forma de medi-los/relatá-los. Quando comparado ao placebo, apesar dos resultados de parte dos ECRs indicarem tendência de melhora com o baclofeno, a diferença de efeito não era estatisticamente significativa para certos desfechos. Em relação ao diazepam, nenhum estudo demonstrou diferença estatisticamente significativa entre os dois medicamentos no que diz respeito à melhora da espasticidade. Para todos dos desfechos de interesse analisados, os ECRs apresentaram alto risco de viés, principalmente por problemas relacionados às etapas de randomização, sigilo de alocação e cegamento (ausência de descrição ou relato inadequado). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi elaborado um modelo de custo-minimização no qual se considerou a mesma probabilidade de melhora da espasticidade do baclofeno oral mais terapia padrão e da terapia padrão isolada. A análise econômica conduzida baseou-se em um modelo de árvore de decisão que projetou a relação entre custo da intervenção (baclofeno oral + terapia padrão) e do comparador (terapia padrão) durante um ano. O resultado da análise de custo-minimização foi de aumento de custo com o tratamento com o baclofeno, sendo R$ 85,72 por paciente. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A incorporação do baclofeno oral, no SUS, geraria um impacto incremental de R$ 955 mil no primeiro ano de incorporação, totalizando um incremento de R$ 4,7 milhões em 5 anos se a taxa de difusão for 30%. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: No horizonte considerado nesta análise, não foram detectadas tecnologias para o tratamento de espasticidade. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Há limitação das evidências científicas que demonstram melhora da espasticidade com a utilização do baclofeno oral, o que pode ser, em parte, explicada pela data de condução dos estudos clínicos e do início da comercialização do medicamento na década de 1970. As limitações acabam por se estender para as análises econômicas, as quais foram baseadas em apenas um estudo clínico que não conseguiu demonstrar os benefícios clínicos do uso do medicamento. Por outro lado, o baclofeno apresentou um custo incremental relativamente baixo, de R$ 85,72 por paciente, em comparação à terapia padrão. Apesar das incertezas em relação à eficácia do baclofeno, ele é um medicamento de uso consolidado na prática clínica, para o qual não há evidência de eventos adversos graves, a sua dose tende a ser adaptada individualmente e, mesmo com a incerteza, diretrizes internacionais relatam que o seu uso é uma das alternativas terapêuticas para o tratamento da espasticidade. Além disso, entende-se que o impacto orçamentário incremental estimado da incorporação do baclofeno não afeta significativamente a sustentabilidade do SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 102ª Reunião Ordinária, realizada no dia 06 de outubro de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do baclofeno oral para o tratamento da espasticidade. Para essa recomendação, a Conitec considerou que a evidência clínica é escassa, de baixa qualidade e não é demonstrada a superioridade do medicamento em relação ao placebo. Apesar da larga experiência de uso e diretrizes internacionais citando o baclofeno oral como alternativa, essas recomendações não são suportadas por evidências. A matéria foi disponibilizada em Consulta Pública. CONSULTA PÚBLICA: Foi realizada entre os dias 04/11/2021 e 23/11/2021. Foram recebidas 22 constribuições, sendo quatro pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 18 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Após apreciação de todas elas, o Plenário da Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para mudança de entendimento acerca de sua recomendação preliminar, que foi desfavorável à incorporação da tecnologia no SUS. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 105ª Reunião Ordinária, no dia 10 de fevereiro de 2022, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação de baclofeno para o tratamento de pacientes adultos com espasticidade no SUS. Os membros da Conitec consideraram escassas as evidências científicas disponíveis, além de antigas e de não mostrar efeito benéfico muito superior ao comparador analisado. Lembraram dos valores pouco expressivos das análises de custo-efetividade e de impacto-orçamentário, mas isso não mudou a posição sobre a não incorporação. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 711/2022. DECISÃO: Não incorporar o baclofeno oral para o tratamento da espasticidade, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 25, publicada no Diário Oficial da União nº 52, seção 1, página 74, em 17 de março de 2022.

Eficácia, segurança e custo-efetividade do baclofeno oral e intratecal no tratamento da espasticidade na esclerose múltipla / Efficacy, safety and cost-effectiveness of oral and intrathecal baclofen in the treatment of multiple sclerosis spasticity / Eficacia, seguridad y coste-efectividad de baclofeno oral e intratecal en el tratamiento de espasmos en la esclerosis múltiple

TECNOLOGIA: Baclofeno oral, baclofeno via intratecal. INDICAÇÃO: Tratamento de espasmos na esclerose múltipla. CARACTERIZAÇÃO DA TECNOLOGIA: O baclofeno é um derivado do ácido gama-aminobutírico (GABA) e atua na inibição de estímulos nervosos na medula espinhal de modo a reduzir espasmos musculares. Existe nas apresentações oral na forma de comprimidos de 10mg e como implante cirúrgico de sistema contínuo de infusão intratecal ou bomba intratecal. PERGUNTA: O baclofeno é uma opção eficaz, segura e custo-efetiva a ser adotada no Sistema Único de Saúde (SUS) para o tratamento de espasmos na esclerose múltipla? BUSCA E ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A busca por revisões sistemáticas (RS) de ensaios clínicos referentes à esclerose múltipla e baclofeno foi conduzida nas bases Medline (via Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination, The Cochrane Library, EMBASE e LILACS. As Avaliações de Tecnologias de Saúde (ATS) foram pesquisadas em sites da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias e Saúde (REBRATS) e das agências internacionais National Institute for Health and Care Excellence (NICE/Reino Unido), Health Technology Assessment Programme (NIHR/Reino Unido), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH/Canadá), Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AUnETS/Espanha) e Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC/Austrália). A qualidade da evidência e força da recomendação foram avaliadas com o sistema GRADE. RESUMO DOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS: Foram incluídos oito estudos: seis RS e duas publicações de ATS. As RS não evidenciaram diferenças estatisticamente significantes entre baclofeno e diazepam ou tiazidina, contudo, alguns estudos identificaram diferença significante favorecendo o baclofeno em comparação com placebo. As RS incluídas recuperaram evidências de baixa ou moderada qualidade e, em grande parte, recomendaram fracamente a favor do baclofeno oral ou sem diferença estatística. Uma ATS recomendou infusão de baclofeno intratecal para pacientes com espasticidade grave e não responsivos ou tolerantes a terapia oral de baclofeno, sendo apontado como custo-efetivo. Outra ATS recomendou o uso de baclofeno oral como primeira linha de tratamento da espasticidade na esclerose múltipla. RECOMENDAÇÕES: Recomenda-se fracamente a favor do baclofeno oral para o tratamento de espasticidade em pacientes com esclerose múltipla. No mesmo sentido, recomenda-se fracamente a favor do uso de baclofeno intratecal para pacientes com espasticidade grave e refratários ou sem tolerância ao baclofeno oral. De acordo com os estudos encontrados não se verificou evidências que comprometam a segurança ou desabonem a utilização do baclofeno oral. A complexidade do manejo da doença e o baixo custo dessa forma farmacêutica também corroboram a recomendação do uso desta alternativa. Foi encontrada apenas uma revisão sistemática, de baixa qualidade, a qual sugeriu benefício do uso do baclofeno intratecal. A administração do medicamento intratecal pode auxiliar no manejo da espasticidade dolorosa em pacientes que não podem andar ou que perderam a funções do intestino e da bexiga. A forma farmacêutica injetável não apresenta registro no banco de dados da ANVISA. Não foi encontrado custo da implantação de bomba de infusão intratecal especificamente para o tratamento de espasticidade no SUS. Contudo, existe procedimento hospitalar na Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES) para implante intratecal de bomba de infusão de fármacos para tratamento de dor crônica.(AU)

TECHNOLOGY: Oral baclofen, intrathecal baclofen. INDICATION: Treatment of spasms in multiple sclerosis. CHARACTERIZATION OF THE TECHNOLOGY: The Baclofen is a derivative of gamma-aminobutyric acid (GABA) and reduce muscle spasms by inhibition of nervous stimuli in the spinal cord. Oral presentations in 10 mg tablets and surgical implant system of continuous intrathecal infusion pump are available. QUESTION: Baclofen is the most effective, safety and cost-effective alternative to be adopted in the Brazilian Health System (SUS) for the treatment of spasms in multiple sclerosis? SEARCH AND ANALYSIS OF SCIENTIFIC EVIDENCE: We searched for systematic reviews (SR) of clinical trials related to multiple sclerosis and baclofen in Medline (via Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination, The Cochrane Library, EMBASE and LILACS. We searched for Health Technology Assessments (HTA) in Brazilian Network for Technology Assessment (REBRATS) and the international agencies National Institute for Clinical Excellence and Health (NICE / UK), Health Technology Assessment Programme (NIHR / UK), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH / Canada) Agencies y Evaluación Units Sanitary Technologies (AUnETS / Spain) and Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC / Australia). The quality of evidence and strength of recommendation were evaluated by the GRADE system. SUMMARY OF RESULTS OF SELECTED STUDIES: We included eight studies: six SR and two HTA. The SR demonstrated no statistically significant differences between baclofen and diazepam or tiazidine. However, some studies have reported significant difference between baclofen compared to placebo. The SR included low or intermediate quality evidence with weak recommendation in favor of baclofen. One HTA recommend intrathecal infusion of baclofen for patients with severe spasticity and not responsive or tolerant to oral baclofen therapy, considered as cost-effective. Other HTA recommend oral baclofen as first-line therapy for spasticity in multiple sclerosis. Recommendations: We weakly recommended the use of oral baclofen for the treatment of spasticity in patients with multiple sclerosis. Similarly, we weakly recommended the use of intrathecal baclofen for patients with severe spasticity and refractory or intolerant to oral baclofen. According to the studies found there was no evidence that compromise the security or discredit the use of oral baclofen. The complexity of managing the disease and the low cost of this pharmaceutical form also support the recommendation to use this alternative. We included only one systematic review of low quality, which suggested benefit of using intrathecal baclofen. Intrathecal administration of the medicine may assist in management of painful spasticity for patients who can not walk, or who lost their bowel and bladder functions. There is no injectable bacofen licensed in Brazil. We did not find the cost of intrathecal infusion pump implantation specifically for the treatment of spasticity in SUS. However, there is hospital procedure in National List of Actions and Health Services (RENASES) for intrathecal implantation of drug infusion pump for the treatment of chronic pain.(AU)

TECNOLOGÍA: baclofeno oral, baclofeno intratecal. INDICACIÓN: Tratamiento de espasmos en la esclerosis múltiple. CARACTERIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA: Baclofen es un derivado de ácido gamma-aminobutírico (GABA) y actúa sobre la inhibición de estímulos nerviosos en la médula espinal para reducir los espasmos musculares. Está disponible en presentaciones orales en comprimidos de 10 mg y como un sistema de implante quirúrgico para perfusión intratecal continua o bomba intratecal. PREGUNTA: ¿El baclofeno es una opción eficaz, seguro y rentable que debe adoptarse en el Sistema Único de Salud (SUS) para el tratamiento de los espasmos en la esclerosis múltiple? BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Se realizó la búsqueda de revisiones sistemáticas (RS) de los ensayos clínicos relacionados con la esclerosis múltiple y el baclofeno en Medline (a través de Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination, The Cochrane Library, EMBASE e LILACS. Las Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias (ETS) se investigaron en la Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias e Saúde (REBRATS) y organismos internacionales National Institute for Health and Care Excellence (NICE/Reino Unido), Health Technology Assessment Programme (NIHR/Reino Unido), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH/Canadá), Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AUnETS/Espanha) e Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC/Austrália). La calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación se evaluaron con el sistema GRADE. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: Se incluyeron ocho estudios: seis RS y dos publicaciones de ATS. La RS no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre el baclofeno y diazepam o tiazidina. Sin embargo, algunos estudios han identificado diferencias significativas de baclofeno en comparación con placebo. La RS incluyen pruebas de calidad baja o moderada y en gran medida que debe adoptarse de la tecnología débilmente recomendado o indican que no hay diferencia estadística. Una ATS recomienda la infusión intratecal de baclofeno para pacientes con espasticidad severa y que no responden o tolerantes a la terapia de baclofeno oral, siendo considerado como Costo efectivo. Otra ATS recomienda el uso de baclofeno oral como tratamiento de primera línea de la espasticidad en la esclerosis múltiple. RECOMENDACIONES: Se recomienda débilmente a favor de baclofeno oral para el tratamiento de la espasticidad en pacientes con esclerosis múltiple. Del mismo modo, se recomienda débilmente en favor del uso de baclofeno intratecal en pacientes con espasticidad severa y refractaria o sin tolerancia al baclofeno oral. De acuerdo con los estudios encontrados no hay pruebas que comprometen la seguridad o desacrediten el uso de baclofeno oral. La complejidad de la gestión de la enfermedad y el bajo costo de esta forma farmacéutica también apoyan la recomendación de utilizar esta alternativa. Sólo se encontró una revisión sistemática de baja calidadque sugería beneficio del uso de baclofeno intratecal. La administración intratecal de medicamento puede ayudar en el tratamiento de la espasticidad dolorosa para los pacientes que no pueden caminar, o que perdieron sus funciones intestinales y de la vejiga. La forma de farmacéutica inyectable no presenta registro en Brasil. No se ha encontrado coste de implantación de la bomba de infusión intratecal específicamente para el tratamiento de la espasticidad en SUS. Sin embargo, hay procedimiento de hospital en la Lista Nacional de Acciones y Servicios de Salud (RENASES) para la implantación de la bomba de infusión intratecal de medicamentos para el tratamiento del dolor crónico.(AU)